Παρασκευή, 23 Οκτωβρίου 2015

Έρχεται νέος Κανονισμός Παροχών στον ΕΟΠΥΥ! Ποιες εξετάσεις θα είναι δωρεάν. Όλη η λίστα


Της Δήμητρας Ευθυμιάδου

Στα χέρια της ηγεσίας του υπουργείου υγείας βρίσκεται το προσχέδιο του νέουΚανονισμού Παροχών του ΕΟΠΥΥ. Του κανονισμού που προβλέπει τι θα χορηγείται και τι θα αποζημιώνεται στους ασφαλισμένους του μεγαλύτερου οργανισμού Υγείας της χώρας.

Η απερχόμενη ηγεσία του ΕΟΠΥΥ και ο Δημήτρης Κοντός απέστειλαν πριν λίγες ημέρες τον αναθεωρημένο κανονισμό που περιλαμβάνει με κάθε λεπτομέρεια ποιες εξετάσεις και τι καλύψεις θα δίνονται στους περίπου 10 εκατ. ασφαλισμένους.

Σύμφωνα με τις ίδιες πηγές, η ηγεσία του υπουργείου Υγείας προβαίνει σε κάποιες διορθώσεις και προσθέσεις πριν ο Κανονισμός Παροχών δοθεί προς υλοποίηση στον ΕΟΠΥΥ.

Ωστόσο όπως αναφέρουν έγκυρες πηγές οι διαφοροποιήσεις και οι αλλαγές που έχουν γίνει μέχρι στιγμής είναι ελάχιστες δεδομένων και των στενών οικονομικών του ΕΟΠΥΥ.

Ποιες εξετάσεις θα είναι δωρεάν

Σύμφωνα με τον αναθεωρημένο Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) με σκοπό την έγκαιρη διάγνωση και τη λήψη μέτρων για την πρόληψη της εκδήλωσης ή την ανατροπή της εμφάνισης νοσηρών καταστάσεων παρέχονται στα πλαίσια τηςπροληπτικής ιατρικής, χωρίς συμμετοχή του δικαιούχου, τα εξής:

α) Εμβολιασμοί παιδιών και ενηλίκων, σύμφωνα με το εγκεκριμένο από το Υπουργείο Υγείας εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού.

β) Εξετάσεις προγεννητικού ελέγχου σε γυναίκες και άνδρες με σκοπό τη γέννηση υγιών παιδιών και συγκεκριμένα:

• αιματολογικές εξετάσεις (γεν. αίματος, ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης φερριτίνης, εγκλείστων και τεστ δρεπάνωσης) για τη διαπίστωση ετεροζυγωτών μεσογειακής αναιμίας και δρεπανοκυτταρικής νόσου

• εξέταση DNA του εμβρύου, εφόσον έχει διαπιστωθεί ότι και οι δύο γονείς έχουν γενετική επιβάρυνση για μεσογειακή αναιμία και δρεπανοκυτταρική νόσο και κάλυψη της μεθόδου λήψης του υλικού προσδιορισμός αντισωμάτων ερυθράς

• έλεγχος καρυότυπου του εμβρύου σε γυναίκες άνω των 35 ετών

γ) Για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του μαστού, μαστογραφία με την ακόλουθη συχνότητα:

κάθε δύο χρόνια σε γυναίκες ηλικίας από 40 έως 50 ετών και κάθε χρόνο σε γυναίκες ηλικίας άνω των 50 ετών ή σε γυναίκες άνω των 35 ετών, εφόσον οι τελευταίες ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου. Για την τελευταία περίπτωση απαιτείται παραπομπή ειδικού γιατρού.

δ) Για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, τεστ PAP κάθε χρόνο σε όλες τις γυναίκες από την έναρξη της σεξουαλικά ενεργούς ζωής.

ε) Για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη, τεστ PSA κάθε δύο χρόνια σε άνδρες ηλικίας άνω των 50 ετών και κάθε χρόνο σε άνδρες ηλικίας άνω των 60 ετών.

στ) Για την πρόληψη των καρδιοπαθειών, εξετάσεις χοληστερόλης, ολικής και κλασμάτων υψηλής και χαμηλής πυκνότητας, καθώς και τριγλυκεριδίων με σκοπό τη διάγνωση δυσλιπιδαιμιών, κάθε πέντε χρόνια σε άνδρες και γυναίκες από 15 έως 30 ετών και κάθε τρία χρόνια σε άνδρες και γυναίκες άνω των 30 ετών.

ζ) Για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου, μικροσκοπική εξέταση ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα κάθε δύο χρόνια σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 50 έως 70 ετών και κολονοσκόπηση κάθε πέντε έτη σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 50 ετών και άνω ή κάθε έτος σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 40 ετών και άνω, εφόσον ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου. Στην τελευταία περίπτωση απαιτείται παραπομπή ειδικού ιατρού.

η) Για την πρόληψη και διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη, εξετάσεις γλυκόζης αίματος, γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HBA1c) και δοκιμασία ανοχής γλυκόζης κάθε πέντε χρόνια σε άνδρες και γυναίκες από 15 έως 50 ετών και κάθε τρία χρόνια σε άνδρες και γυναίκες άνω των 50 ετών.

Επίσης, κάθε δυο χρόνια σε άτομα με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη όπως:

α)συγγενείς α΄ βαθμού με διαβήτη (κληρονομικότητα), β)παχυσαρκία (BMI>30), γ)γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες, δ) γυναίκες με ιστορικό διαβήτη κύησης, ε) ασθενείς που πάσχουν από αρτηριακή υπέρταση και δυσλιπιδαιμία.

Όπως επισημαίνεται πάντως με απόφαση του Δ.Σ.του ΕΟΠΥΥ, κατόπιν εισήγησης της αρμόδια, ο Οργανισμός δύναται

α) να υιοθετεί πρωτόκολλα προσυμπτωματικού ελέγχου σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες ανάλογα με το φύλο, την ηλικία, το οικογενειακό και ατομικό ιατρικό ιστορικό του ατόμου και

β) να συνάπτει ειδικές συμβάσεις με διαγνωστικά εργαστήρια με σκοπό την παροχή προληπτικού ελέγχου.

Τι θα παρέχει δωρεάν ο ιδιώτης γιατρός

Η ιατρική περίθαλψη περιλαμβάνει την εξέταση στο ιατρείο ή στο σπίτι του δικαιούχου, εφόσον αυτό είναι απαραίτητο. Επίσης, περιλαμβάνει τις ιατρικές πράξεις που είναι αναγκαίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία του ασθενούς.

Οι θεραπευτές ιατροί υποχρεούνται, πέραν της εξέτασης του ασθενούς, να εκτελούν, εφόσον κρίνεται αναγκαίο, τις παρακάτω κατά ειδικότητα ιατρικές πράξεις, χωρίς επιβάρυνση του δικαιούχου ή του Οργανισμού.

• Αγγειοχειρουργική εξέταση: αδρός έλεγχος αιματικής ροής σε αρτηρίες και φλέβες άνω και κάτω άκρων με απλή συσκευή Doppler.

• Γαστρεντερολογική και ουρολογική εξέταση: δακτυλική εξέταση ορθού

• Γυναικολογική εξέταση: κολποσκόπηση

• Δερματολογική εξέταση: επισκόπηση με δερματοσκόπιο και εξέταση με λυχνία WOOD

• Καρδιολογική εξέταση: ηλεκτροκαρδιογράφημα

• Ορθοπεδική εξέταση: στατικοκινητικός έλεγχος επιμέρους περιοχών του μυοσκελετικού συστήματος, δοκιμασίες μυϊκής ισχύος, δοκιμασίες αισθητικότητας, εκτίμηση τενόντιων αντανακλαστικών, ειδικοί διαγνωστικοί διαφόρων αρθρώσεων (Lachman, McMurray, Apley κ.α.)

• Οφθαλμολογική εξέταση: τονομέτρηση, μέτρηση οπτικού πεδίου, μέτρηση οπτικής οξύτητας, εξέταση με σχισμοειδή λυχνία και απλή βυθοσκόπηση, χωρίς τη χρήση ειδικού οργάνου.

• Πνευμονολογική εξέταση: σπιρομέτρηση και καμπύλη ροής όγκου

• Παιδιατρική και Παθολογική εξέταση: Εμβολιασμοί πάσης φύσεως, σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών

• Ωτορρινολαρυγγολογική εξέταση: εξέταση στοματικής κοιλότητας και φάρυγγα, ωτοσκόπηση, αφαίρεση βυσμάτων ώτων, εκτίμηση ακοής διά τονοδοτών και ομιλίας, πρόσθια και οπίσθια ρινοσκόπηση, έμμεση λαρυγγοσκόπηση

Διαγνωστικές εξετάσεις- Ιατρικές Πράξεις

Στους δικαιούχους παρέχονται πάσης φύσεως διαγνωστικές εξετάσεις, που διενεργούνται στις εργαστηριακές δομές του ΠΕΔΥ, στα εξωτερικά ιατρεία των κρατικών, πανεπιστημιακών, στρατιωτικών νοσοκομείων, τα κέντρα υγείας και ταπεριφερειακά ιατρεία, σε συμβεβλημένους εργαστηριακούς ιατρούς όλων των ειδικοτήτων, σε διαγνωστικά εργαστήρια, πολυϊατρεία, Μονάδες Ημερήσιας Νοσηλείας (Μ.Η.Ν.) και γενικότερα φορείς πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (Π.Φ.Υ.), καθώς και στα εξωτερικά εργαστήρια των συμβεβλημένων ιδιωτικών κλινικών.

Η παραπομπή για διαγνωστικές εξετάσεις γίνεται μόνο ηλεκτρονικά. Μόνο σε περίπτωση επίσημης ανακοίνωσης από τον ΕΟΠΥΥ ή άλλου εξουσιοδοτημένου φορέα περί μη διαθεσιμότητας του συστήματος ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, δύνανται να εκδίδονται χειρόγραφα παραπεμπτικά, κατόπιν έγγραφης οδηγίας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

Ο τρόπος και τα όρια έγκρισης ηλεκτρονικών ή έντυπων παραπεμπτικών, δύνανται να καθορίζονται και να αναπροσαρμόζονται με απόφαση του Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ.

Τα παραπεμπτικά, ηλεκτρονικά ή χειρόγραφα, εκτελούνται υποχρεωτικά εντός τριάντα (30) ημερών από την ημερομηνία έκδοσής τους, συμπεριλαμβανομένης και αυτής και καθίστανται άκυρα μετά την παρέλευση του ανωτέρω αναφερόμενου χρονικού διαστήματος.

Ο χρόνος εκτέλεσης των παραπεμπτικών δύναται να παραταθεί έως ενενήντα (90) ημέρες, εφόσον αυτά εκτελεστούν σε δημόσιες δομές.

Για την πραγματοποίηση ιατρικών πράξεων και διαγνωστικών εξετάσεων, ο Οργανισμός αποζημιώνει τους συμβεβλημένους παρόχους υγείας με το ποσό που προβλέπεται από το κρατικό τιμολόγιο ή την ασφαλιστική αποζημίωση ή προκύπτει μετά από διαπραγμάτευση, είτε από διενέργεια διαγωνισμού, με τους όρους και τις προϋποθέσεις που δύναται να θέτει ο Οργανισμός και σύμφωνα με την ισχύουσα κάθε φορά σύμβαση.

Σε κάθε περίπτωση, η τιμή αποζημίωσης δε μπορεί να υπερβαίνει το ποσό που προβλέπεται κάθε φορά από το κρατικό τιμολόγιο.

Ο Οργανισμός δε, μέσω διαπραγμάτευσης, στοχεύει στην επίτευξη της μεγαλύτερης δυνατής εξοικονόμησης δαπάνης, επιτυγχάνοντας τις χαμηλότερες δυνατές τιμές, εφαρμόζοντας διάφορα συστήματα αποζημίωσης, με γνώμονα την αποτελεσματική προστασία της υγείας των ασφαλισμένων του και μετά από απόφαση του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ.

Δεν προβλέπεται συμμετοχή του δικαιούχου για την πραγματοποίηση των εξετάσεων εντός των μονάδων του Π.Ε.Δ.Υ., των σχηματισμών του Ε.Σ.Υ., των πανεπιστημιακών και στρατιωτικών νοσοκομείων.

Το ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων (άμεσα και έμμεσα) ορίζεται στο 15% επί της εκάστοτε τιμής αποζημίωσης (ασφαλιστικής τιμής). Τα συμβεβλημένα διαγνωστικά κέντρα δεν απαιτούν επιπλέον δαπάνη από τους δικαιούχους του Οργανισμού για τις εξετάσεις αυτές, ούτε για πρόσθετες υπηρεσίες, εφόσον αυτές δεν προβλέπονται στην σύμβαση ή σε άλλη νομοθετική διάταξη. Η συμμετοχή των ασφαλισμένων που λαμβάνουν το επίδομα ΕΚΑΣ είναι 5%.

Ο Οργανισμός αποζημιώνει ακτινοθεραπείες στους συμβεβλημένους παρόχους σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία, χωρίς συμμετοχή του δικαιούχου στη δαπάνη της ακτινοθεραπείας.

Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δύναται να συμβάλλεται με προμηθευτές διάθεσης ραδιοφαρμάκων, καθορίζοντας μεταξύ άλλων την τιμή αποζημίωσής, κατόπιν διαπραγμάτευσης.

Δεν αποζημιώνονται εξετάσεις που διενεργούνται σε μη συμβεβλημένους με τον Οργανισμό ιδιωτικούς παρόχους πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.

Ο Οργανισμός δύναται να συμβάλλεται με παρόχους και αποζημιώνει τη δαπάνη υπερβαρικού οξυγόνου σε εξωτερικούς ασθενείς σύμφωνα με τις παθήσεις και τον αριθμό συνεδριών που περιλαμβάνονται σε σχετική γνωμοδότηση του Κε.Σ.Υ. Με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. καθορίζεται το ύψος αποζημίωσης της δαπάνης αυτής ύστερα από διαπραγμάτευση.